真菌性腦膜炎的癥狀是什么？真菌性腦膜炎怎么治療？

　　真菌性疾病近年來有逐漸增加的趨勢,可能與下述原因有關:①由于種種原因,長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、皮質激素和抗癌藥物的病人增多了,這些醫源性因素易于誘發全身性真菌感染;②由于醫療技術的進步,一些疾病,如白血病、惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥、免疫機能障礙和自身免疫性疾病等患者的壽命有所延長,這些基礎疾病的存在,為真菌性疾病提供了發病的條件;③臨床醫師對真菌性疾病的警惕性提高了;④對真菌培養的實驗室診斷技術有了很大的改進。

　　患腦膜炎時，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發生粘連而引起腦脊髓循環障礙，產生腦積水。常見于治療不當或治療過晚的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網膜炎好發于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環;或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。

　　除因嘔吐、不時進等原因可引起水、電解質紊亂外，還可見腦性低鈉血癥，出現錯睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。其發生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多導致水潴留有關。

　　由于腦實質損害及粘連可使顱神經受累或出現肢體癱瘓，亦可發生腦膿腫、顱內動脈炎及繼發性癲癇發干什么。暴發型流腦可伴發DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、關節炎也偶可發生。

　　化膿性腦膜炎對小兒智力的影響真菌性腦膜炎。以發熱、頭痛、嘔吐、煩躁等癥狀為主要表現。神經系統檢查和腦脊液檢查異常。由于小兒抵抗力較弱，血腦屏障發育未完善，真菌易進入大腦神經系統。一般為身體其他部位感染引起敗血癥，細菌進入大腦所致。部分由于中耳炎、頭部外傷后感染，真菌直接進入腦膜所致。 兒童時期起病急，高熱可達39℃以上，小兒常訴劇烈頭痛，精神差，乏力，食欲減退，嘔吐頻繁。起病時小兒神志清醒，病情進展可發生嗜睡，神志模糊，言語雜亂，不能正確辨別方向，抽風，昏迷。病情嚴重者在發病后24小時內就出現抽風及昏迷。如果未及時治療，病情進展，小兒頸部僵硬，頭向后仰，背部僵硬，小兒整個身體向背后彎曲似“弓”樣，醫學上稱角弓反張。小兒還可出現呼吸不規則，甚至出現呼吸衰竭，部分小兒皮膚有出血點。

　　較小的病兒由于囟門還沒有閉合，骨縫可以裂開，所以癥狀出現晚，先有發熱和呼吸道感染或腹瀉癥狀，以后出現嗜睡、煩躁、易受驚嚇、尖聲哭叫、眼球固定，有時用手打頭，搖頭，往往到出現驚厥時才引起家長注意。

　　由于病變可引起腦膜粘連和腦實質的損害，因此可以出現顱神經麻痹、失明、聽力障礙、肢體癱瘓、癲癇及智力減退等后遺癥。

　　由于治療不及時或不徹底，部分小兒可出現智力減退，另一部分小兒可出現失明，聽力減退，可以間接地影響小兒智力發育，所以要積極預防。小兒應加強營養，鍛煉身體，增強抵抗力，腦炎流行期間少到公共場所，避免接觸患病的小兒或成人，有感染時盡早到醫院治療，治療要徹底，防止發展成敗血癥，甚至引起化膿性腦膜炎。

　　真菌性腦膜炎多為亞急性病程，少數為慢性起病。

　　一、一般全身癥狀

　　1、早期出現輕至中度發熱等感染現象，晚期表現為高熱；

　　2、頸項強直、克氏征陽性等腦膜刺激征；

　　3、頭痛、惡心、嘔吐、視神經乳頭水腫等顱內壓力增高表現。晚期頭痛劇烈，甚至出現抽搐、去大腦性強直發作和腦疝等。

　　二、神經系統癥狀

　　1、多顱神經受損癥狀 視神經受損時出現視力低下甚至失明，其它動眼、外展、面及聽神經也常易受累而出現相應的神經受損癥狀和體征。

　　2、腦受損癥狀 當病變波及腦實質或/和形成腦內肉芽腫時，臨床上可出現嗜睡、煩躁不安、譫妄等精神癥狀和癱瘓等局灶性定位體征，并可伴有智能障礙和意識障礙，嚴重者進入昏迷狀態。

　　三、雙重或多重感染癥狀

? ? ? 此類病人多因體質較弱、營養較差和免疫功能下降，常可同時伴發其他菌種的新感染或體內既往潛在的菌種感染復發，常見的有結核和/或弓形蟲病等的伴發，促使病情更趨嚴重復雜和臨床表現上的多樣化，甚至可成為病人的死亡重要原因，值得注意和及時加以確定。

　　真菌性腦膜炎有以下幾點預防措施：

　　1、早期發現病人，就地隔離治療。

　　2、流行期間做好衛生宣傳，應盡量避免大型集會及集體活動，不要攜帶兒童到公共場所，外出應戴口罩。

　　3、藥物預防：中國仍采用磺胺藥，密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉同服，連服3日；小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時，凡具有：①發熱伴頭痛,②精神萎靡,③急性咽炎,④皮膚、口腔粘膜出血等四項中二項者，可給予足量全程的抗真菌治療，能有效地降低發病率和防止流行。

　　4、菌苗預防：目前中國外廣泛應用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經超速離心提純的A群多糖菌苗，保護率為94.9％，免疫后平均抗體滴度增加14.1倍。中國尚有用多糖菌苗作“應急”預防者，若1~2月份的流腦發病率大于10/10萬，或發病率高于上一年同時期時，即可在人群中進行預防接種。

　　一、腦脊液 ?壓力增高，外觀透明或微渾濁。白細胞計數呈輕至中度增高(20～700)×10/L)，偶可達5000×10/L，且以淋巴細胞增多為主。蛋白含量增高(0.4g～1g/L)，偶可很高。

　　腦脊液涂片墨汁染色或/和腦脊液細胞玻片離心沉淀法的姬姆薩、瑞氏復合染色片上，多可查到成堆的球形隱球菌，部分隱球菌還可見芽孢生長。前法的菌體莢膜(不著色)呈亮光狀，后者的菌體深藍色和莢膜呈毛刺狀;腦脊液隱球菌培養多呈陽性，可為臨床病因確診提供依據。

　　二、免疫學檢查 ?血及腦脊液乳酸凝集試驗和酶聯免疫吸咐試驗的隱球菌抗原陽性率較高，可為本病的病因確診提供幫助。

　　三、影象學檢查 ?顱腦CT或MRI等影像學檢查提示腦水腫、腦積水和腦的局灶性異常。腦實質內肉芽腫在MRI檢查中可表現為T1等或略低信號和T2明顯高信號改變。

　　四、真菌性腦膜炎治療

　　保持健康的免疫系統和防止再次感染腦膜炎，應食用低脂肪、高纖維有營養的食譜。

　　盡量避免吃糖含大量淀粉，能量堆積，使大腦氧化快。罐裝沙丁魚、咸魚等加工食品：含防腐劑，高鹽，增加體液滲透壓，增加腦負擔。

　　維生素也很有作用，維生素A（每天2500～10000國際單位），復方維生素B（500毫克一天3次服用），維生素C（每天500～2000毫克）。

　　一、抗真菌治療

　　1、二性霉素-B及其脂類制劑

　　(1)、二性霉素-B 現仍為當前臨床上首選常用藥物。每次劑量為0.1mg～0.25mg/kg， 經注射用水或5％葡萄糖液稀釋(不用生理鹽水稀釋，以免引起沉淀)至每毫升含藥0.1mg后，一日或隔日靜脈緩慢滴注一次，并可據情逐漸加量至每次1mg/kg。對重癥病人還可間隙地加用脊髓腰大池穿刺和腦脊液體外持續引流、沖洗及注藥治療，一般不宜超過兩周，并要加強預防醫源性感染為要。

　　(2)、二性霉素-B脂質體 如二性霉素-B療效欠佳或病人難以耐受時，可改用二性霉素-B脂質體，首次1mg(kg/d)靜脈滴注(至少一小時以上)，次日可考慮增至3mg(kg/d)，如病情需要切能耐受者6mg(kg/d)繼續應用。 因其毒副反應較二性霉素-B輕且易通過血腦屏障而具有一定臨床應用優勢，但藥液需通過輸液管內過濾膜后方可給予。

　　(3)、二性霉素-B膽固醇復合體 成人和兒童劑量均為一日3-4mg/kg，一日一次靜脈滴注。應用時先用滅菌注射用水溶解，再加5％的葡萄糖液稀釋至0.6mg/ml，以每小時1mg/kg速度靜脈滴注。

　　2、三唑類抗真菌藥物 常用的第一代的三唑類抗真菌藥物有氟康唑、咪康唑和伊曲康唑。第二代三唑類抗真菌藥物有伏立康唑、泊沙康唑和拉夫康唑等藥物，克服了第一代三唑類藥物抗菌譜窄、生物利用度低及藥物相互作用和耐藥性等問題,為臨床治療提供更多的選擇。先分述如下：

　　(1)、 氟康唑(大扶康) 日劑量為200 mg～400mg，一次口服或溶于生理鹽水中靜脈滴注，直至腦脊液檢查連續3次呈陰性時為止，但根據臨床體驗一般療程不得少于7周-8周。此藥能通過血腦屏障，故一般無需進行鞘內注藥;如病情需要，亦可同時每3天經腰椎穿刺鞘內緩慢注入用腦脊液稀釋的氟康唑20mg，以提高療效。

　　(2)、咪康唑 日劑量為15mg/kg，加入5％葡萄糖液500ml中緩慢靜脈滴注持續4周～6周。因此藥通過血腦屏障較差，故同時須加用咪康唑20mg(用腦脊液多次反復稀釋)隔日鞘內緩慢注射1次。由于其毒性作用較大，現已被臨床醫生棄用。

　　(3)伊曲康唑 200mg日服2次，持續2月至一年。因其單獨應用療效欠理想，而現多作為輔助藥或療效鞏固藥應用。

　　(4)、伏立康唑 (Voriconazole) 其治療機制是抑制真菌中由細胞色素P450 介導的14α-甾醇去甲基化，抑制麥角甾醇的生物合成，從而具有較好的廣譜抗真菌作用。本品可經靜脈緩慢滴注(須維持在1 至2 小時以上)或口服給藥，靜脈滴注和口服兩種給藥途徑可以互換，但不宜靜脈推注。藥物可在靜脈滴注或口服后96 小時內經尿排出。

　　(5)、拉夫康唑(voriconazole)和泊沙康唑 據文獻介紹其抗真菌譜較廣，療效較高，不良毒副反應較少較輕，將成為臨床上樂用的新抗真菌藥。但二藥尚未在中國上市，其價格甚貴(1450元人民幣/支)，一日需用1~2支，中國廣泛開展應用目前暫時還可能存在一定困難。

　　(6)醋酸卡泊芬凈(Caspofungin Acetate ) 為新一類抗真菌藥物，可單獨或合用于對上述藥物療效欠佳的重癥病人。

　　二、對癥治療

　　1、降顱壓 可及時給予甘露醇、速尿等脫水利尿劑，梗阻性腦積水者可作腦室穿刺、沖洗、引流和給藥，但應與鞘內給藥相間進行。

　　2、防治伴發病和并發癥 在加強呼吸道、口腔和泌尿道感染等的防治同時，還應注意早期發現和早期治療易與本病伴發的結核病和弓形蟲病等二重或三重感染性疾病。

　　3、支持療法 給予高蛋白、高熱能、多維生素飲食，有關微量元素和營養代謝藥(如阿達美、輔酶A、輔酶Q-10、萬爽力和ATP等)，保持水、電解質平衡，以增強體質和抗病能力。

　　4、神經保護劑治療 可選用胞二磷膽堿、腦多肽、施捷因(GM-1)、神經生長因子、都可喜等藥物，以減輕和減緩神經細胞的死亡和凋亡。

　　5、免疫增強劑治療 此類病人的細胞和體液免疫功能往往低下，久病后還可出現繼發性補體缺陷，因此應據情給予日達仙、康力龍和/或新鮮血漿治療，以利增強免疫功能。

　　三、手術治療

　　對較大腦膿腫或肉芽腫者可予手術治療。

　　四、康復治療